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1) Souffrez-vous actuellement ou avez-vous souffert au cours des 5 dernières années de troubles de santé ou des suites d’une maladie, d’une infirmité, d’une affection congénitale ou d’un accident ?
2) Etes-vous actuellement ou avez-vous été au cours des 5 dernières années en traitement ou sous contrôle médical ?
3) Prenez-vous actuellement ou avez-vous pris au cours des 5 dernières années
régulièrement des médicaments ?
4) Votre capacité de travail est-elle actuellement réduite ou a-t- elle dû être interrompue pour des raisons de santé pendant plus de 4 semaines au cours des 5 dernières années ?
4b) Si vous êtes actuellement en incapacité de travail, merci d'indiquer le pourcentage d'incapacité
5) Avez-vous subi au cours des 5 dernières années des examens (radiographies, ECG, test du SIDA, analyses d’urine ou de sang, etc.) dont le résultat a révélé une anomalie ?




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