Formulaire d’adhésion

Remplissez le formulaire ci-dessous. Vous recevrez votre demande d’adhésion au format PDF que vous voudrez bien nous retourner datée et signée.

Formulaire d'adhésion

Etape 1

Catégorie de couverture

Paiement des primes

Rente mensuelle par enfant

Prime mensuelle

Prime annuelle

Parrainage

Je suis un proche et je souhaite offrir une adhésion à la Paternelle. Je m'engage à prendre en charge le paiement des cotisations.

Données personnelles

MadameMonsieur

Nom *

Prénom *

E-mail *

Téléphone *

Adresse *

NPA *

Localité *

N° (si déjà membre de la Paternelle)

Données personnelles

Informations sur la personne à assurer

MadameMonsieur

Nom *

Prénom *

E-mail *

Téléphone *

Adresse *

NPA *

Localité *

Date de naissance *

Attention: selon nos statuts, l’âge maximal au moment de l’adhésion est de 55 ans non révolus.Attention: le format de la date n'est pas valide (JJ/MM/AAAA)

Origine *

Profession *

Etape 2

Nombre d'enfant de moins de 20 ans

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Entrée non valide.
L'inscription est réservée aux enfants de moins de 20 ansAttention: le format de la date n'est pas valide (JJ/MM/AAAA)

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Entrée non valide.
L'inscription est réservée aux enfants de moins de 20 ansAttention: le format de la date n'est pas valide (JJ/MM/AAAA)

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Entrée non valide.
L'inscription est réservée aux enfants de moins de 20 ansAttention: le format de la date n'est pas valide (JJ/MM/AAAA)

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Entrée non valide.
L'inscription est réservée aux enfants de moins de 20 ansAttention: le format de la date n'est pas valide (JJ/MM/AAAA)

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Entrée non valide.
L'inscription est réservée aux enfants de moins de 20 ansAttention: le format de la date n'est pas valide (JJ/MM/AAAA)

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Entrée non valide.
L'inscription est réservée aux enfants de moins de 20 ansAttention: le format de la date n'est pas valide (JJ/MM/AAAA)

Etape 3

Questionnaire de santé simplifié

1. Souffrez-vous actuellement ou avez-vous souffert au cours des 5 dernières années de troubles de santé ou des suites d’une maladie, d’une infirmité, d’une affection congénitale ou d’un accident ?

OuiNon

2. Etes-vous actuellement ou avez-vous été au cours des 5 dernières années en traitement ou sous contrôle médical ?

OuiNon

3. Prenez-vous actuellement ou avez-vous pris au cours des 5 dernières années régulièrement des médicaments ?

OuiNon

4. Votre capacité de travail est-elle actuellement réduite ou a-t- elle dû être interrompue pour des raisons de santé pendant plus de 4 semaines au cours des 5 dernières années ?

OuiNon

4b. Si vous êtes actuellement en incapacité de travail, merci d'indiquer le pourcentage d'incapacité

5. Avez-vous subi au cours des 5 dernières années des examens (radiographies, ECG, test du SIDA, analyses d’urine ou de sang, etc.) dont le résultat a révélé une anomalie ?

OuiNon

Remarques


1

2

3

Consulter les statuts de La Paternelle

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